各参保单位：
根据《延安市人民政府办公室关于印发<延安市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法>的通知（试行）》（延政办发〔2022〕16号）、延安市医疗保障局、延安市医疗保险经办处等文件精神，为确保参保人员门诊医保待遇落到实处，现就职工医保普通门诊统筹政策通知如下：
一、保障对象和范围
参加我市职工基本医保并按规定缴纳医保费用的参保人员（含灵活就业参加职工医保人员），均可享受职工医保普通门诊统筹待遇，其在普通门诊就诊过程中发生的符合国家基本医疗保险药品、诊疗项目和医疗服务设施范围目录规定的政策范围内医疗费用，纳入职工医保统筹基金支付范围，按比例报销。
二、待遇标准
（一）支付比例
1.在职人员：一级及以下定点医疗机构和定点零售药店报销70%、二级定点医疗机构报销60%、三级定点医疗机构报销50%；
2.退休人员：一级及以下定点医疗机构和定点零售药店报销80%、二级定点医疗机构报销70%、三级定点医疗机构报销60%。
（二）支付限额
职工普通门诊统筹基金支付暂不设置起付标准，一个参保年度内，在职人员支付限额1500元，退休人员支付限额2500元。
普通门诊统筹年度支付限额在一个参保年度内有效，不滚存、不累加到次年度，支付金额计入一个年度内职工基本医疗保险统筹基金支付限额。
一个参保年度内，参保职工普通门诊统筹与门诊慢特病待遇均可享受。门诊慢特病报销达到年度限额后，可按照普通门诊统筹规定报销。参保人员急诊、抢救发生的医疗费用报销按原有规定执行。
三、就诊就医服务管理
（一）职工普通门诊统筹实行定点管理
定点医疗机构范围为市内所有定点医院（乡镇卫生院、社区服务中心及一级以上医院），以及开通异地就医门诊直接结算的异地定点医院（含省内及跨省异地定点医院）。
定点零售药店范围为市内及市外开通普通门诊直接结算的定点零售药店（含省内及跨省异地定点零售药店）。
（二）参保职工持社保卡（或医保电子凭证或有效身份证件)，在市内门诊统筹定点医药机构就诊就医时，个人可使用个人账户或现金支付个人自付部分费用。在市外门诊统筹定点医药机构就诊就医时，能够在医保系统直接结算的，个人只需支付个人自付部分费用；2023年1月1日后未能在医保系统直接结算的，由个人先行全额垫付，之后凭社保卡（或医保电子凭证或有效身份证件）、门诊发票、费用清单、病历等材料于下一年度第一季度前到黄龙县医疗保险经办中心办理结算报销。
为进一步增强医保基金共济保障能力，提高参保职工（含灵活就业人员）门诊待遇，本次改革关系参加职工医保所有人员，请各办理单位参保缴费人员认真学习政策、掌握政策、宣传政策，主动充当好本单位职工医保普通门诊统筹政策宣传代理人，把个人账户计入办法及支付使用、普通门诊统筹待遇标准和支付限额、就医服务管理等政策全面地宣传到本单位全体职工当中，尤其是退休人员中去。各部门负责本系统二级单位的政策宣传及宣传册的发放。
黄龙县医疗保障局
2023年3月17日
